Info e Abitudini
Nome Cognome *
Citta *
Altezza Cm *
Peso Kg *
Eta *
Professione:
Telefono:
Al giorno quanta verdura mangia? * -- Meno di 2 porzioni 3 porzioni Piu di 3 porzioni
In una settimana, quale alimento ripete con frequenza? *
In una settimana, quale alimento NON ripete con frequenza? *
Beve alcolici? * -- Mai Occasionalmente vino e birra Si bevo frequentemente
Se fuma, quante sigarette fuma al giorno -- 5 10 20 PIU DI 30 NESSUNO
Quanta acqua beve al giorno * -- Meno di 1 litro 2 litri Piu di 3 litri
Un alimento che non può evitare di mangiare *
Un alimento che le causa la nausea *
Quante volte mangia al giorno *
Descriva la sua colazione per tipo e quantità *
Descriva il suo pranzo per tipo e quantità *
Descriva la sua cena per tipo e quantità *
Fa uso di bevande imbottigliate? * -- PIU DI 2 VOLTE A SETTIMANA MENO DI 2 VOLTE A SETTIMANA MAI SEMPRE
Mangia piatti pronti ( Takeway, Pollo allo Spiedo, Sushi) se si con che frequenza -- PIU DI 2 VOLTE A SETTIMANA MENO DI 2 VOLTE A SETTIMANA MAI SEMPRE
Soffre di stitichezza *
Soffre di qualche patologia cronica? *
Fa uso di farmaci, se si quali e in che quantità *
Colesterolo Ipertensione
Reflusso Diarrea Stipsi
Acido Urico Colon Irritabile
Anemia Diabete2 Calcoli
Gastrite Pancia Gonfia
Ragadi Insulino Resistenza