- Compilare
senza fretta e in modo sincero e ragionato.
- Il successo è strettamente legato all'informazione che riceviamo.
-
- (i dati forniti saranno usati
solo per lo scopo preposto ed eliminati.
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Nome Cognome *
Citta *
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Altezza Cm *
Peso Kg *
Eta *
Sesso:
Ciclo Mestruale
Regolare
Irregolare
Professione *
Telefono
E-Mail
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| Al giorno quanta frutta mangia? * |
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| Al giorno quanta verdura mangia? * |
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| In una settimana, quale alimento ripete con frequenza? * |
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| In una settimana, quale alimento NON ripete con frequenza? * |
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| Beve alcolici? * |
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Se fuma, quante
sigarette fuma al giorno |
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| Quanta acqua beve al giorno * |
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| Un alimento che non può evitare di mangiare * |
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| Un alimento che le causa la nausea * |
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| Quante volte mangia al giorno * |
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| Descriva la sua colazione per tipo e quantità * |
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| Descriva il suo pranzo per tipo e quantità * |
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| Descriva la sua cena per tipo e quantità * |
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| Fa uso di bevande imbottigliate? * |
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Mangia piatti pronti o elaborati ( Takeway, Pollo
allo Spiedo, Sushi) se si con che frequenza |
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Dopo i pasti nota sonnolenza |
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Quanti caffè beve al giorno |
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Ha spesso cali di
energia e spossatezza |
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Da 1 a 10 quanta ansia le causa pensare che
potrebbe ingrassare |
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Selezioni il suo tipo
di pelle |
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Descriva la sua
sudorazione |
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Descriva la qualità
del suo riposo |
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Fa uso di farmaci da
banco (oki,
Voltaren, etc,.) |
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| Soffre di stitichezza * |
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| Soffre di qualche patologia cronica? * |
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Prende farmaci, se si quali e in che quantità * |
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RICONOSCE DISTURBI CHE VORREBBE CORREGGERE |
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Colesterolo
Ipertensione
Reflusso
Diarrea
Stipsi
Anemia
Acido Urico
Colon Irritabile
Diabete2
Calcoli
Ragadi
Gastrite
Pancia Gonfia
Insulino Resistenza
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Scriva con parole sue alcune precisazioni |
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AGGIUNGI ANALISI, DOCUMENTI, FOTO:
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allegati ? SI
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